УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОМУНИКАЦИЙ
ПО БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Рег. №		
“		”		201		г.	
(заполняется регистрирующим органом)	
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ:______________ дата выдачи _________________
Наименование (название) средства массовой информации: ____________________________
Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ: __________________________________
Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлён об утрате свидетельства о регистрации СМИ ________________________________________________________(дата, подпись, расшифровка)
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)
Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес  

Телефон  

Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте				
	(подпись)		(расшифровка)	

Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично 
                  _________________                                                _____________________
(подпись)      		 (расшифровка)	

             *При отсутствии сведений о намерении заявителя получить дубликат свидетельства о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением дубликат свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
Учредитель СМИ
					
Учредитель (соучредитель) СМИ		Печать организации		Подпись